上海家庭医生制度的典型经验与做法到底有哪些?昨天，来沪参加全国家庭医生签约服务现场推进会的全国同行兵分三路，深入上海社区卫生服务中心现场观摩，本报记者随同采访。

三级医院当好帮手推手高手

持续出现的腰酸背痛，令年过八旬的黄阿婆寝食不安。子女们连忙将母亲送至家门口的虹桥社区卫生服务中心就诊。签约医生问诊后，给黄阿婆开出了前往华东医院就诊的转诊单。

拿着这张转诊单，子女带着母亲来到华东医院“社区双向转诊办公室”，检查结果显示其患有压缩性骨折，该院骨科林伟龙主任医师当即让黄阿婆入院治疗。经微创手术治疗，黄阿婆两天后带着康复治疗方案，重回虹桥社区卫生服务中心。林伟龙告诉她，他与黄阿婆的签约医生建立了微信群，有问题可随时联系。

早在2006年，长宁区卫计委与华东医院就开展了纵向医疗资源整合。十年间，华东医院通过师徒结对、教学查房等形式，为家庭医生们提供帮助，大大提高了社区医生的业务能力。专家团的专业指导，提升了患者们对家庭医生的信任度，社区的疾病诊疗与三甲医院形成了联动，患者的就医过程变得流畅而自然。

随着家庭医生对病人乃至病人家庭的健康管理的深入，患者们逐渐养成了首诊到社区的习惯，由此，家庭医生可进一步引导居民理性就医、合理用药、定期复查。

华东医院院长俞卓伟教授表示，要提高家庭医生服务的签约率，三级医院畅通双向转诊绿色通道至关重要。在他看来，三级医院要当好“强基层”的“帮手”、家庭医生签约服务的“推手”和诊治疑难危重病人的“高手”。

家庭医生既管健康又管费用

当姜阿姨的血压状况出现异常，社区家庭医生问诊后当即为她联系转诊上级医院，1分钟不到，一条包括上级医院就诊医生、挂号就诊时段的“预约成功”短信就跳进姜阿姨的手机。

这是记者昨天在闵行区莘庄社区卫生服务中心看到的一幕。社区在信息技术的支撑下，使家庭医生对签约居民实现慢病远程管理；“1+1+1”分级诊疗签约的稳步推进，也让社区打通了与上级医院的转诊通道。

在莘庄社区卫生服务中心，家庭医生会依据不同人群的需求，按年龄分层和疾病结构，对60岁及以上老人、高血压、糖尿病等重点人群，提供有针对性、防治结合的全程健康管理。

在徐汇区斜土社区卫生服务中心，记者看到，通过“慢病群组干预”试点，社区居民高血压、糖尿病等慢性病的控制率大幅提高。“如果说专科医生是在下游救落水者，社区拥有全科技能的家庭医生就是在上游阻止人落水。”家庭医生朱兰说得生动。

更难得的是，上海的家庭医生不仅管健康，还要管费用。在斜土社区卫生服务中心，医院会对医生的每张处方做出点评，研究、拒绝不合理处方。在莘庄社区卫生服务中心，探索建立了由信息系统支撑的医疗费用管理机制，对签约居民已发生的费用进行统计分析，发现不合理使用情况提交医务部门审核。目前该中心签约居民人月均累计门诊费用为604.95元，比全市平均值低了57.64元。破题“看病难、看病贵”，上海的社区医疗也给深化医改提供了鲜活经验。

多元运作创新医养结合模式

作为成功入选全国首批医养结合的试点单位，普陀区针对人口老龄化的趋势，统筹规划各养老机构与各社区卫生服务中心开展合作的服务布局。目前，全区11家社区卫生服务中心已签约40家养老机构、18家老年日间服务中心和1家居家养老服务社。

普陀区卫计委主任李文秀介绍说，该区不断完善医养结合服务圈规划，逐步推进老年照护统一需求评估、老年人居家医疗护理试点工作，坚持试点先行，在总结“毗邻而建”“居家服务”“机构服务”“多点执业”四种模式的基础上，探索契合普陀老年人群需求的医养结合新模式。

2015年3月，普陀区通过规划桃浦镇第二社区卫生服务中心，探索机构联合，让医院、养老院毗邻而建。两家机构由一条走廊互相连通，打破了空间的限制，将医与养的功能放在触手可及的范围内。为实现“小病不出养老院”，社区卫生服务中心向养老院提供签约服务，由全科医生团队出诊为老人开展查房、补液等服务，并结合中医特色开设讲座，这被同行们称作医养结合“桃浦模式”。

曹杨社区卫生服务中心作为针对机构养老开展医养结合服务的试点，挂牌“医养结合家园”。中心与辖区内四家敬老院签约合作，在敬老院安装“健康云平台”管理软件，对接“医养结合家园”，为291名老人制作并发放“曹杨医养结合卡”，以“健康云”平台为载体实现老年人慢病全程管理。

全科专家下沉社区言传身教

进入工作岗位后，家庭医生如何持续“充电”，实现继续教育？浦东新区潍坊社区卫生服务中心自2013年起，在全市率先挂牌成为“复旦大学上海医学院潍坊社区卫生服务中心”，并与复旦大学附属中山医院全科医学科紧密合作，开展“中山—潍坊”教学门诊。全科专家每周下沉社区，言传身教，以一季度为周期，对社区家庭医生进行考核。

截至目前，潍坊社区卫生服务中心通过这一模式，已带教规培社区家庭医生20人，开展教学门诊4000多人次。目前，该模式已拓展到浦东塘桥、普陀长风等6家社区卫生服务中心，有效规范和带动了全科诊疗能力的提升。

潍坊社区卫生服务中心还与东方医院、仁济医院、公利医院等周边二三级医疗机构，积极开展区域医疗机构联合协作，着重建立心血管、内分泌等多学科的专病协作门诊。通过专科跟师学习、编写分级诊疗共识等，社区家庭医生与专科医生有效对接、深度合作，联手打造全专结合的服务模式。
 

让社区家庭医生形成理论学习及实训的常态化，是潍坊社区卫生服务中心的目标。为了提高家庭医生技能提升的内在动力，2013年，社区建立全科医生实训中心和教学中心，并于2015年获批本市首家全科医生实训和评估基地。除了采用在线理论题库、临床思维系统等信息化培训手段，基地还引入网络国际学术资源“英国医学期刊”开展定向培训。每年，基地对浦东新区所有在册的1300余名家庭医生进行一次考核，考核结果对应其星级评定，并与绩效收入直接挂钩。

(来源：文汇报)

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